Allegato A                                                                                                
 Al Dirigente Scolastico 
dell’Istituto Comprensivo Statale n.2
“Giuseppe Dessì”
Villacidro                                                                                                               
 
GGETTO: comunicazione di patologia – alunni fragili. (CONTIENE DATI SENSIBILI)  
 
I sottoscritti  	 
                                                                    (madre) 
     	 
                                                             (padre) 
 genitori dell’alunno/a 	nato/a a________________ il_________ 
 frequentante la classe/sezione  ______________   anno scolastico 2021-2022 
 della Scuola dell’Infanzia   
o	della Scuola Primaria   	 
o	della Scuola Secondaria di 1°grado	 
nel plesso _____________________________________________ ritengono di dover segnalare che, a tutela della salute del proprio figlio\a, come da certificato del proprio Pediatra di Libera Scelta (PLS) /Medico di Medicina Generale (MMG) allegato, vadano attivate le seguenti misure: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
I sottoscritti si impegnano a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione.  
Per qualsiasi comunicazione con la famiglia, i sottoscritti indicano di contattare il seguente numero telefonico: _____________________________________ .  
 
Si allega alla presente la sottoindicata documentazione 
 
1)	Certificato medico rilasciato dal PLS/MMG Dott/Dott.ssa
 _______________________________________  iscritto/a all’Ordine dei Medici col numero _________________________
 Documento di identità di entrambi i genitori. 

I sottoscritti autorizzano il trattamento dei dati personali comunicati con il presente modulo al fine della tutela della salute del proprio figlio/a ai sensi del Regolamento Ue n. 679/2016 (cd. GDPR). I dati personali saranno trattati esclusivamente per finalità di prevenzione dal contagio da COVID-19, in esecuzione del Protocollo di sicurezza anti-contagio. La base giuridica del trattamento è, pertanto, da rinvenirsi nell’applicazione di tale Protocollo del MI del 6 agosto 2020. 

                                                                           Firma di entrambi i genitori 
 
Villacidro,                     _____________________ _________________________